咳嗽是呼吸专科门诊和社区全科门诊中最为常见的病症。近年来，咳嗽的发病率呈逐年增高趋势，因咳嗽就诊的患者在呼吸科门诊中已高达30%以上。为此，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布了数版《咳嗽的诊断和治疗指南》（简称指南），以规范我国咳嗽的临床诊疗工作和提升诊疗水平。指南中明确提出了针对各种不同类型咳嗽的诊断流程与方法，但因所涉及的检查种类较为繁多，所需技术及设备要求较高，故而在基层医疗单位中难以推行，同时仍有部分患者在完善相关检查后仍然无法明确诊断，缺乏有效的治疗措施。2015年版指南首次将咳嗽的中医药治疗纳入其中，是对我国中医学治疗咳嗽的肯定。随着中医学对咳嗽的认识日益加深，中华中医药学会肺系病分会先后发布了《咳嗽中医诊疗专家共识意见》2011版和2021版，以求规范中医药治疗咳嗽的临床应用，提升诊疗水平。

在中医学传统文献中很早就有关于咳嗽的记载，从《黄帝内经》到明清时期，历代医家不断发展并完善咳嗽的病因病机、治则治法，使中医治疗咳嗽独具特色且疗效可靠。但咳嗽病因复杂，类型繁多，自古既有“诸病易治，咳嗽难医”之说。因此，如何准确辨别咳嗽的中医病因病机，正确合理地选方用药在临床上显得尤为重要。

一、咳嗽的辨证要点

1.从咳嗽发作的时间和节律而言：咳嗽白天为主者，多为外感咳嗽；咳嗽夜间持续、剧烈，伴胸闷、气短者，多为寒饮咳嗽。晨起咳嗽阵发性加剧，痰出咳减者，多为痰湿咳嗽；午后、黄昏咳嗽加重，或夜间有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多为阴虚燥咳。

2.从咳嗽的性质和声音而言：咳嗽声音洪亮者，多为实证；咳嗽声低气怯者，多为虚证；咳嗽伴有声音嘶哑者，多为燥咳；咳声重浊痰多者，多为痰湿、痰热咳嗽；咳声短促，多为肺燥阴虚。

3.从促使咳嗽加重与缓解的因素而言：遇风、冷空气、刺激性物质加重，伴咽喉痒者，多属风邪伏肺；过食生冷油腻后加重者，多属痰湿；每由情绪波动而诱发者，多属气火；着凉、劳累加重者，多属虚寒。

4.从痰液的特点而言：痰白稀薄者属风、属寒；痰黄黏稠者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀、呈泡沫状者属饮、属寒；咯吐血痰属肺热、阴虚；咳而痰少者属燥热、气火、阴虚；咳而痰多者属湿痰、痰热、虚寒；咯痰有腥臭味者多属痰热。

二、咳嗽的证治要点

1.对于急性咳嗽（病程<3周），初期伴有恶寒、发热、头身疼痛等表证的，应以疏散表邪为要，同时根据风寒、风热、风燥的不同，分别采用疏风、散寒、清热、润燥等治法。

2.对于迁延之亚急性咳嗽（病程3~8周），表邪消散殆尽，咳嗽未见明显缓解，多见干咳、阵咳、痰少、难咯、咽干痒等症状。治法重在宣肺气、疏风邪、利咽窍，兼以敛肺止嗽。

3.对于慢性咳嗽（病程≥8周），最重要的是辨明虚实。对于以邪实为主者，应以祛邪为主、兼顾治本为治疗原则。再者，除直接治肺外，还应重视中医整体观，分清肝、脾、肾孰脏有疾而治之。咳嗽日久，用药方面应注意顾护正气，防止宣散太过而伤及正气。此外，还可根据现代医学对慢性咳嗽的认识，通过病证结合，为中医治疗慢性难治性咳嗽提供理论依据。例如，有鼻咽部症状的，西医考虑为上气道咳嗽综合征，中医治疗应重在通鼻窍、利咽喉，可选用防风、辛夷、白芷、川芎、薄荷、荆芥等；治疗胃食管反流性咳嗽，中医的重点在于平胃降逆以利肺气，辅以辛开苦降、制酸和胃，可选用旋覆花、代赭石、煅瓦楞、海螵蛸、吴茱萸、黄连、枳壳等；治疗咳嗽变异性哮喘，应用中医哮病的治疗经验，可选用僵蚕、蝉衣、地龙、蜂房、乌梅、白芍、甘草等，这些均具有良好的疏风缓急抗过敏效果。

三、咳嗽的辨证论治

中医药对咳嗽的治疗有悠久的历史和丰富的经验，优势首先是因时、因地、因人制宜，体现出个体化的治疗理念；其次是通过六经、八纲、脏腑的辨证，多系统、多位点地发挥疗效；第三是遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，治病求本，标本兼顾，减少反复。用于治疗咳嗽的中药和中成药品类繁多，下面介绍几种临床常见的咳嗽证型，治疗的代表方剂以及适用的中成药。

1.风寒袭肺证

症状：咳嗽声重，咽痒，痰白稀薄。伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒发热，无汗。舌苔薄白，脉浮或浮紧。

治法：疏风散寒，宣肺止咳。

主方：三拗汤（《太平惠民和剂局方》）合止嗽散（《医学心悟》）加减。

用药：麻黄6 g，苦杏仁9 g，荆芥6 g，桔梗9 g，紫菀9 g，百部9 g，白前9 g，陈皮9 g，甘草6 g。

常用中成药：①三拗片：用于风寒袭肺所致咳嗽声重、咳嗽痰多、痰白清稀。②小青龙胶囊：用于风寒水饮，恶寒发热，无汗，喘咳痰稀。③通宣理肺丸：用于伴有发热恶寒，鼻塞流涕，头痛无汗，肢体酸痛的风寒咳嗽。

2.风热犯肺证

症状：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄。伴鼻流黄涕，口渴，头痛肢楚，或微恶风，身热汗出。舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。

治法：疏风清热，宣肺止咳。

主方：桑菊饮（《温病条辨》）加减。

用药：桑叶9 g，菊花9 g，苦杏仁9 g，连翘9 g，薄荷6 g (后下)，桔梗9 g，芦根l5 g，甘草6 g。

常用中成药：①急支糖浆：用于伴有发热恶寒、胸膈闷满、咽痛等外感风热所致的咳嗽。②蛇胆川贝液：用于风热犯肺，内郁化火所致的咳嗽、气粗、痰黄稠、咯吐不爽、咽喉肿痛。

3.燥邪伤肺证

症状：干咳，连声作呛，喉痒，唇鼻干燥，咽干而痛，痰少难咯，口干，或兼微寒，身热。舌红而干，苔或薄黄，脉浮数或小数。

治法：疏风清肺，润燥止咳。

主方：桑杏汤（《温病条辨》）加减。

用药：桑叶9 g，苦杏仁9 g，北沙参9 g，浙贝母9 g，淡豆豉9 g，栀子6 g，梨皮9 g，桔梗6 g，连翘6 g。

常用中成药：①蜜炼川贝枇杷膏：用于肺燥咳嗽，痰黄而黏，胸闷，咽喉疼痛或痒，声音嘶哑。②二母宁嗽丸：用于燥热蕴肺所致的咳嗽，痰黄而黏不易咳出，胸闷气促，久咳不止，声哑喉痛。

4.风盛挛急证

症状：咳嗽，干咳无痰或少痰，咽干咽痒，痒即咳嗽，或呛咳阵作，气急，遇外界寒热变化、异味等因素突发或加重，多见夜卧晨起咳剧，呈反复性发作，舌苔薄白，脉弦。本证多见于西医的感染后咳嗽、咳嗽变异性哮喘等。

治法：疏风宣肺，解痉止咳。

主方：苏黄止咳汤（晁恩祥经验方）加减。

用药：炙麻黄6 g，蝉蜕6 g，紫苏叶9 g，紫苏子9 g，前胡9 g，五味子9 g，牛蒡子9 g，枇杷叶9 g，地龙9 g。

常用中成药：①苏黄止咳胶囊：用于风邪犯肺、肺气失宣所致咳嗽、咽痒、痒时咳嗽，或呛咳阵作，气急、遇冷空气、异味等因素突发或加重，或夜卧晨起咳剧，多呈反复性发作，干咳无痰或少痰。②宣肺止嗽合剂：用于风邪犯肺所致咳嗽、咽痒、鼻塞流涕、咳痰等。

5.邪壅肺窍证

症状：咳嗽并伴有鼻塞咽堵，鼻腔、咽喉分泌物增加，鼻后、咽喉部黏液附着或鼻咽后滴流感。由过敏引起的鼻炎表现为鼻痒、喷嚏、鼻流清涕、眼痒等。鼻窦炎表现为黏液性或脓性浊涕，常伴咽喉不利，可有耳面部痛、头痛、嗅觉障碍等。本证多见于西医的上气道咳嗽综合征。

治法：疏风宣肺，止咳通窍。

主方：苍耳子散（《严氏济生方》）合止嗽散（《医学心悟》）加减。

用药：荆芥9 g，桔梗9 g，紫菀9 g，百部9 g，白前9 g，陈皮6 g，甘草3 g，苍耳子6 g，辛夷6 g，薄荷6 g(后下)，白芷6 g。

常用中成药：辛芩颗粒：用于肺气不足、风邪外袭所致的鼻痒、喷嚏、流清涕、易感冒。

6.痰湿蕴肺证

症状：反复咳嗽，咳声重浊，痰多色白黏腻，晨间咳痰尤甚，因痰而咳，痰出咳缓，胸闷，脘痞腹胀，呕恶食少，大便时溏。舌苔白腻，脉濡滑。

治法：燥湿化痰，理气止咳。

主方：二陈汤（《太平惠民和剂局方》）合三子养亲汤（《韩氏医通》）加减。

用药：制半夏9 g，茯苓9 g，陈皮9 g，苍术9 g，白芥子6 g，莱菔子9 g，紫苏子9 g，炙甘草6 g。

常用中成药：①橘红痰咳液：用于痰浊阻肺导致的咳嗽、痰多、气喘。②桂龙咳喘宁片：用于外感风寒、痰湿阻肺引起的咳嗽、气喘、痰涎壅盛等症。

7.痰热郁肺证

症状：咳嗽气息粗促，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不利，或咳血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或身热，口干欲饮。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

治法：清热化痰，肃肺止咳。

主方：清金化痰汤（《医学统旨》）加减。

用药：桑白皮9 g，黄芩9 g，栀子9 g，知母9 g，浙贝母9 g，瓜蒌仁9 g，桔梗6 g，橘红9 g。

常用中成药：①肺力咳合剂：用于痰热犯肺所引起的咳嗽痰黄。②芩暴红止咳口服液：用于痰热壅肺所致咳嗽、痰多。③清咳平喘颗粒：用于痰热郁肺所致咳嗽气急，甚或喘息，咯痰色黄或不爽，发热，咽痛，便干。

8.胃气上逆证

症状：阵发性呛咳、气急，咳甚时呕吐酸苦水，平卧或饱食后症状加重，平素上腹部不适，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛，舌红、苔白腻，脉弦弱。本证多见于西医的胃食管反流性咳嗽。

治法：降浊化痰，和胃止咳。

主方：旋覆代赭汤（《伤寒论》）合半夏泻心汤（《伤寒论》）加减。

用药：旋覆花9 g(包煎)，代赭石9 g，制半夏6 g，党参15 g，干姜6 g，黄芩9 g，枇杷叶9 g。

常用中成药：半夏和胃颗粒：用于脾虚胃热所致的胃脘胀满，神疲乏力，胃纳减少，嗳气反酸，口苦口干。

9.肝火犯肺证

症状：气逆阵咳，咳时面红目赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉，难以咯出，量少质黏，咳引胸痛，症状随情绪波动增减。舌质红，苔薄黄少津，脉弦数。

治法：清肺泻肝，化痰止咳。

主方：黄芩泻白散（《症因脉治》）合黛蛤散（《中华人民共和国药典》）加减。

用药：桑白皮12 g，地骨皮12 g，黄芩9 g，青黛6 g，海蛤壳15 g (先煎)。

常用中成药：龙胆泻肝丸：用于肝胆湿热所致头晕目赤，耳鸣耳聋，胁痛口苦。

10.肺阴亏耗证

症状：干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中夹血，口干咽燥，或声音逐渐嘶哑，午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲。舌质红，少苔，脉细数。

治法：养阴清热，润肺止咳。

主方：沙参麦冬汤（《温病条辨》）加减。

用药：北沙参9 g，麦冬9 g，天花粉9 g，玉竹9 g，桑叶9 g，知母9 g，川贝粉2 g(冲服)。

常用中成药：①养阴清肺口服液：用于阴虚肺燥，咽喉干痛，干咳少痰。②强力枇杷露：养阴敛肺，止咳化痰，用于久咳劳嗽。

四、几种特殊中药的

使用注意内容

1.含有麻黄的中成药：麻黄具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的功效。很多治疗咳喘的中成药含有麻黄，比如三拗片、急支糖浆、通宣理肺丸、小青龙胶囊、清咳平喘颗粒、苏黄止咳胶囊等。由于麻黄属于发汗峻剂，表虚多汗的患者忌用，夏季使用也应调整用量。麻黄中含有麻黄碱和伪麻黄碱，能够兴奋交感神经、收缩血管，所以当量过大时，服用麻黄就会出现心律失常、血压升高等不良反应。麻黄碱还有较强的中枢兴奋作用，引起精神兴奋、失眠和震颤等症状。因此，麻黄制剂对患有冠心病、高血压、青光眼、前列腺肥大、甲状腺功能亢进的患者需慎用。此外，因麻黄属于兴奋剂，运动员也需慎用。

2.含有罂粟壳的中成药：罂粟壳具有敛肺、涩肠、止痛的功效。中医常用于治疗久咳、顽咳。处方组成中含有罂粟壳的药品有：宣肺止嗽合剂、强力枇杷露、咳喘宁口服液、克咳胶囊等。罂粟壳中所含的吗啡、可待因、罂粟碱等成分具有成瘾性，故含罂粟壳的中成药不宜长期、大量服用。吗啡、可待因等属于兴奋剂，故含罂粟壳的中成药运动员慎用。上述药物更不能联合服用，以免引起兴奋、烦躁、眩晕、恶心、呕吐等不良反应。

3.具有肝肾毒性的中药：常用于治疗咳嗽但易引发肝肾毒性的中药，有苍耳子、大青叶、细辛、马兜铃、矮地茶、贯众、诃子、蜈蚣、补骨脂、山豆根、天花粉、洋金花等。对于此类中药需要客观辩证地看待，既要肯定其临床疗效，又要认识到其毒副作用。在临床用药过程中，提高对具肝肾毒性中药的警惕，尽量避免该类药物超剂量及长时间的使用。

五、咳嗽的预防与调摄

不同季节所见咳嗽类型亦有不同，春季咳嗽多见风寒证，秋季多见燥咳，冬季多见寒咳、痰湿咳，预防、治疗及用药应有所侧重。对于咳嗽反复不愈者，应首先改变生活饮食习惯，戒除烟酒，忌食辛辣刺激之品，以免伤阴化热；咳嗽痰多者，忌食肥甘厚味，以免蕴湿生痰。对慢性久咳患者，应嘱其进行适当的体育锻炼，以增强体质。雾霾天应减少外出，并注意室内通风，正确使用口罩及空气净化器。另外，还可用雪梨、银耳、百合等药食两用、止咳润肺的食材炖煮服用进行预防保健。

综上，咳嗽是肺系病中的常见病、多发病，中医药在临床实践中显示了其治疗优势。目前的治疗多数集中在专家经验，缺乏高水平循证医学数据。中成药品种虽多，但有效组分、药理作用、治疗指征及不良反应等方面均有待进一步明确，这都严重影响中成药的有效使用，很多中成药只描述中医证候，未指出具体适用于哪些病因，亦未明确哪些是镇咳药，哪些是祛痰药。需要采用现代医学科研方法，结合传统中医药理念，挖掘出更多指征明确、疗效肯定的中药复方制剂，充分发挥中医药治疗咳嗽的潜力。

本文来源：中华全科医师杂志, 2022,21(3) : 207-212.

本文作者：孙萌 张炜

本文编辑：姜民慧